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DESCENSO Y MEDIALIZACION DE LA TUBEROSIDAD ANTERIOR DE LA TIBIA EN TRASTORNOS FEMOROTULIANOS

Por los Dres: Arnoldo Albero | Roberto Avanzi | Guillermo Gotter | Daniel Martinez | 

Introducción:

La articulación femoropatelar es considerada por muchos autores como una de las más complejas del cuerpo, con relación a la fricción, biomecánica y su patología.

Se han realizado muchas clasificaciones para tratar de ayudar a seleccionar los tratamientos adecuados, evaluando diferentes aspectos, desde patología de los tejidos blandos, hasta desalineaciones de la extremidad. Nosotros hemos querido presentar nuestra experiencia en el tratamiento de las disfunciones femoro- patelares, de acuerdo a su etiología. 

Tuvimos un grupo de 12 pacientes, los cuales fueron incluidos con determinados criterios de selección, para optar por la indicación quirúrgica.

Hacemos la descripción de la técnica quirúrgica, con detalles de relevancia en los estudios diagnóstico. Comunicamos resultados satisfactorios en un 90% de los casos, con reiniciación de la actividad deportiva abandonada y adecuada a la vida cotidiana sin dolor.

Creemos que dentro de los indicaciones quirúrgicas para esta patología, la elección de esta técnica y la estricta selección del paciente favorable los buenos resultados.

Entre 1994 y el año 2000 se trataron quirúrgicamente 16 rodillas de 12 pacientes, 8 de sexo femenino y 4 de sexo masculino, de las cuales 4 fueron bilaterales (1 hombre y 3 mujeres), con edades entre los 20 y los 40 años (promedio: 26 años), y un follow-up de 22 meses. Estos pacientes fueron evaluados clínica y radiológicamente, observándose en todos los casos una marcada atrofia de cuádriceps, dolor rotuliano crónico, aumento del ángulo Q, patela alta y en algunos pacientes signo de aprehensión positivo.

Se evaluaron:

  1. Radiografías de rodilla en las incidencias de frente, perfil de 30º y axiales rotulianas en posiciones de Merchant, evaluando la altura patelar con la medición de Insall-Salvati, ángulos del sulcus y de congruencia femoro-patelar.
  2. Tomografía Axial Computada, sin contraste, en contracción y relajación en 20-30º, que nos permite evaluar la congruencia femoro-patelar estática y dinámica, altura y posicionamiento de la rótula, con la posibilidad de realizar mediciones específicas.
  3. Resonancia Nuclear Magnética, necesaria para objetivar estado del cartílago de la tróclea femoral y rótula.

El criterio de selección radica en aquellos pacientes que refieren dolor rotuliano crónico, entre ellos:

  • Dolor y/o inestabilidad femoro-patelar con mínimo o ningún deterioro articular. 
  • Genu valgo con lateralización rotuliana. 
  • Ángulo Q aumentado mayor de 15º.

Rótula alta subluxada, objetivada por estudios complementarios

Los objetivos fueron calmar o erradicar el dolor, prevención de la condromalacia y o el deterioro artrósico femoro-patelar, mejorar la congruencia femoro-rotuliana y retornar a la actividad deportiva abandonada.

Realizamos asepsia y antisepsia bajo anestesia general, manguito hemostático. Incisión parapatelar medial, desde polo distal de rótula hasta 2 cm por debajo de la tuberosidad anterior de la tibia, piel, tejido celular subcutáneo, hemostasia, se realiza liberación rotuliana externa y liberación parapatelar medial, osteotomía tibial de 1,5 por 5 cm, con descenso de 1 cm, medialización de 1 cm, buscando una elevación en lecho receptor preparado, de 1 cm. para obtener el efecto Maquet. Se realiza osteosíntesis con tornillos de cortical de 4.5 mm, de longitud variable de acuerdo a necesidad, control artroscópico para evaluar congruencia articular y se efectúan maniobra dinámicas para evitar tensión del tendón rotuliano y obtener un buen rango de movilidad. Se libera manguito, repaso hemostasia, cierre por planos, dejando drenaje aspirativo 48 hs.


Post-operatorio:

Ejercicios isoméricos de cuadríceps a las 24 hs. Férula de movilización pasiva continua a partir de las 24-48 hs.

Movilización activa y pasiva a Las 48 hs. Deambulación asistida con muletas por 1 semana. Férula inmovilizadora de rodilla por 6 semanas, mientras no realice ejercicios (protección). Trabajo gestual del deporte en campo de acuerdo a evolución. Alta definitiva a los 6 meses.

Se controló a los pacientes evaluando: mejoría del dolor, mantenimiento de la función articular, retorno a la práctica deportiva y la presencia o no de complicaciones.

En todos los casos se obtuvo mejoría del dolor preoperatorio, observando resultados satisfactorios en el 87,5 % de los casos (excelentes y buenos) 

  • Excelente (sin dolor, movilidad completa, práctica deportiva normal, sin complicaciones) 
  • Bueno (dolor esporádico. movilidad completa, deportes, sin complicaciones) 
  • Regular (dolor leve a la exigencia deportiva, movilidad normal, alguna limitación deportiva, complicación) 
  • Malo (dolor, limitación movilidad, complicaciones) Dentro de las complicaciones tuvimos 1 retardo de consolidación y la necesidad de retirar el material de ostetosíntesis en el paciente por dolor. 

Observamos que en una patología de tan difícil tratamiento, como la femororotuliana, la elección de ésta técnica nos brinda mejoría sustancial del dolor anterior de rodilla. La estricta selección del paciente y la indicación de la cirugía nos lleva a la obtención de buenos resultados. Nos ayuda a prevenir la condromalacia rotuliana. No intentamos superar la naturaleza, sino tratar lo intolerable, transformándolo en tolerable, buscando confort. La experiencia demuestra que los pacientes que más se benefician de una trasposición anteromedial de la TAT son aquellos que presentan una faceta medial con cartílago sano.

La mayoría de los pacientes con mala alineación rotuliana tienen dañada la cara lateral y distal de la rótula. Los pacientes con antecedentes traumáticas con rodilla flexionada suelen tener dañado el cartílago articular. Estos serán los que menos se beneficien con esta técnica, pues esta operación traslada las cargas al cartílago medial y próxima de la rótula. Técnica segura, que nos permite una rápida movilización, incluso la férula de movilidad pasiva continua. Está contraindicada en pacientes con epífisis abiertas por ocasionar cierre fisario prematuro y recurvatum.