create your own website for free

ATRAPAMIENTO DEL SUPRAESCAPULAR

Por los Dres: Arnoldo Albero | Roberto Avanzi | Guillermo Gotter | Matías Roby | Efraín Sanchez |

Resumen:

La patología del hombro en un deportista es algo muy frecuente, pero no así el atrapamiento del supraespinoso. Habrá que tenerlo en cuenta siempre en aquellos deportistas que, luego de un diagnóstico presuntivo, no evolucionan favorablemente en el tiempo. El que no lo tiene en cuenta no lo diagnostica y es seguramente la razón por la cual en nuestra casuística siempre se trató de casos crónicos.

Creemos que, en la medida que los médicos recuerden que el hombro hay que mirarlo también por atrás, será más fácil diagnosticarlo.

La escápula nos da mucha información si la sabemos pedir. El diagnóstico se basa en la clínica, EMG y RNM.

Creemos que, en la medida que los médicos recuerden que el hombro hay que mirarlo también por atrás, será más fácil diagnosticarlo. La escápula nos da mucha información si la sabemos pedir. El diagnóstico se basa en la clínica, EMG y RNM.

El tratamiento será siempre conservador. Ante el fracaso, se planteará la cirugía.

Prestamos 7 casos. En 4 de ellos la patología correspondía al nervio supraescapular y en los 3 restantes al infraespinoso. Mientras que el síndrome del atrapamiento del nervio supraescapular (SANS) lleva a una atrofia de ambos músculos, supraespinoso e infraespinoso, la compresión del nervio pasada la espina del omóplato cursa tan sólo con debilidad o atrofia del músculo infraespinoso.

Usamos dos tipos de abordajes quirúrgicos según la altura de la compresión.

Es importante anticiparle al paciente que le calmará el dolor pero no recuperará un porcentaje de la función del hombro.

Introducción:

El dolor de hombro de un deportista es una consulta muy frecuente. Normalmente, uno hace el diagnóstico diferencial entre las tendinitis del bíceps braquial, desgarro del supraespinoso, inestabilidad del hombro, síndrome de fricción acromiohumeral, hernia de disco cervical y otras lesiones traumáticas y / o degenerativas.

Aunque el síndrome de atrapamiento del nervio supraespinoso (SANS) no sea una patología frecuente, habrá que considerarla en todos aquellos deportistas que luego de un diagnóstico presuntivo no evolucionan favorablemente en el tiempo. Se trata de jugadores de básquet, handbol, más frecuentemente voleybol y todos aquellos deportes que proyecten el brazo por encima de la cabeza.

Creemos que, en la medida que los médicos recuerden que siempre se debe inspeccionar el hombro por detrás en forma rutinaria, será más fácil diagnosticarlo. La escápula nos da mucha información si se la sabemos pedir. 

El SANS se puede dar en dos lugares de su recorrido y el médico tratante deberá conocer las diferentes áreas y las causas anatómicas factibles para así poder decidir en forma segura y rápida el tipo de tratamiento.


Las causas más frecuentes en el deportista son:

  • Lesión aguda
  • Sobreuso
  • Gangliones

Lamentablemente, nosotros la hemos diagnosticado en la fase crónica. Los pacientes llevaban varios meses de evolución, innumerables consultas médicas y muchas sesiones de kinesiología, así como dosis excesivas de antiinflamatorios e infiltraciones.

La causa más frecuente SANS en el no deportista es la artritis reumática.


Anatomía:

El nervio supraescapular (SN) es un nervio mixto que nace de la quinta y sexta raíz cervical. No obstante, hay un 50% que reciben contribuciones de la raíz C4.

Da la sensibilidad de la cápsula y la motilidad de los músculos supraespinosos e infraespinoso a través de sus ramas superior e inferior. El nervio corre debajo del borde superior de la escápula con la arteria supraescapular. Entra así a la fosa supraespinosa a través del foramen que le forma el ligamento escapular transverso. Generalmente da dos ramas motoras al músculo supraespinoso luego de haber atravesado el ligamento escapular transverso.

Warner y colaboradores refieren que en un 6% de los casos la primera rama sale antes del foramen y pasa por arriba del ligamento transverso. También describen muy pocos casos donde el ligamento no se visualiza y / o está calcificado, produciendo un verdadero túnel óseo.

El nervio supraescapular pasa de arriba hacia abajo la espina del omóplato y a su salida da tres o cuatro ramas al músculo infraespinoso y recibe ramas sensitivas de la articulación glenohumeral.

Dernirham y colaboradores describen un ligamento escapular transverso inferior o ligamento espinoglenoideo que podría producir la atrofia o denervación aislada del infraespinoso. En su trabajo, el 60% de los preparados cadavéricos presentaban este ligamento. Refieren también que, al cruzar en aducción y rotación interna el brazo por delante del cuerpo, la interacción del ligamento espinoglenoideo con la articulación glenohumeral se evidencia con el tensado del mismo.

Es importante destacar que, si bien el NS recibe ramas sensitivas, no tiene manifestaciones cutáneas.

Esta típica y peculiar anatomía nos permite entender los dos posibles lugares de atrapamiento nervioso y, obviamente, su sintomatología diferente.

Mientras que el SANS lleve a una atrofia de ambos músculos, supraespinoso e infraespinoso, la compresión del nervio pasada la espina del omóplato cursa tan sólo con debilidad o atrofia del músculo infraespinoso.

Fisiopatología aplicada:

Siempre estará relacionada con una compresión del NS.

Primariamente la podremos encontrar en un traumatismo agudo por un mecanismo semejante a la lesión acromioclavicular (fractura de escápula o de hombro, luxación de hombro generalmente posterior, etc.), pero son los casos menos frecuentes. Estos casos cursarán con dolor y debilidad muscular pero nunca con la atrofia típica de las lesiones por atrapamiento o sobreuso.

Los síndromes de sobreuso aparecen en voleybolistas, tensitas, pesistas y / o basquetbolistas. Ocurre que el movimiento del nervio en el foramen supraescapular es mal tolerado con respecto a los grandes movimientos que los deportistas profesionales someten al hombro dominante. El dolor y la debilidad en la rotación externa y abducción del hombro pueden simular lesión del manguito rotador y / o hernia cervical. El deltoides son siempre más importantes cuando la lesión es por encima de la espina del omóplato.

Los gangliones son menos frecuentes en la fosa supraescapular y más frecuentes luego de que el NS atraviesa la espina del omóplato (noth espinoglenoideo). Según diferente autores provendrían de la parte superior del ligamento escapular transverso, del tejido fibroso de la escápula y de la articulación del hombro.

Los gangliones observados en la RNM fueron siempre saliendo de la articulación del hombro.

Moore resalta que, en una población de 12 pacientes con RNM positiva para gangliones de hombro, a 11 de los 12 pacientes sometidos a una artroscopia se les encontró la lesión de SLAP. Se interpretó como que la lesión incompleta tipo SLAP determina la formación de un sistema valvular unidireccional que permite la entrada y no la salida, formando gangliones de una forma similar al quiste de meniscos en la rodilla.

Un estudio aislado demostró que un 12% de voleybolistas de élite evaluados presentaban una atrofia aislada del músculo infraespinoso. En el futuro, con estudios más minuciosos, deberíamos indagar si ello se debe a sobreuso, compresión ligamentaria y / o gangliones producidos indirectamente por la lesión tipo SLAP a nivel de la articulación glenohumeral.

Diagnóstico:

Se basa en un interrogatorio profundo, un examen semiológico preciso, RNM y EMG.

Desde ya que el que no lo piensa no lo encuentra y quizás ahí esté la causa por la cual todos nuestros casos tenían numerosas consultas médicas pero no diagnóstico.

Debemos inspeccionar el hombro por detrás. La escápula nos da mucha información si se la sabemos pedir, pero lamentablemente no lo hacemos. Debemos hacerlo de rutina. Resaltamos en el interrogatorio la necesidad de profundizar sobre dolor y / o debilidad. El examen semiológico resaltará sobre la debilidad del supraespinoso o infraespinoso o de ambos y si hay o no atrofia muscular.

Será también importante destacar el tipo de dolor, su ubicación precisa por encima, a nivel o por debajo de la espina del omóplato, su irradiación y su relación con la actividad física o actividades cotidianas.

Lamentablemente, los síntomas de la neuropatía crónica tardan casi siempre un año en evidenciarse físicamente. Por eso también la dificultad diagnóstica.

Habrá que hacer un diagnóstico diferencial con el síndrome de fricción subracromial y con la tendinitis bicipital “prestada” debido al desplazamiento anterosuperior de la cabeza humeral por la falta o debilidad del músculo infraespinoso.

Nosotros decimos que el impingement anterior es a la debilidad del infraespinoso como el impingement posterior lo es a la debilidad del subescapular.

Un electromiograma positivo o velocidad de conducción disminuida o potenciales de fibrilación serán prácticamente concluyentes para el diagnóstico. No obstante, su negatividad no descarta la posibilidad de un SANS, pues nosotros y la mayoría de los autores tenemos electromiogramas negativos con síntomas concluyentes de SANS (Atrofia o debilidad marcada del supraespinoso e infraespinoso).

Ante la duda, el bloqueo del nervio supraescapular con anestesia nos puede ayudar en el diagnóstico. Nosotros lo hacemos de rutina. Consideramos que es una manera de mostrarle al paciente que bloqueando el nervio se le mejoran los síntomas.

Las RNM serán de utilidad en diagnóstico de gangliones. Es recomendable pedirla con contraste de gadolinio para observar la posibilidad de una lesión tipo SLAP de la articulación del hombro.

Casuística:

Presentamos 7 casos: 2 jugadores de voleybol (nivel selección), 1 jugador de voleybol recreacional, y 1 jugador de pelota a paleta, 1 jugador de tenis, 1 profesional de educación física.

En 4 casos, la patología fue del supraescapular y en 3 fue del infraespinoso.

Caso 1: jugador de voleybol diagnosticado como tendinitis bicipital y más tarde como síndrome de fricción subacromial. Llegó a la consulta con 6 meses de evolución. El diagnóstico lo basamos en la clínica, EMG y RNM. En el acto quirúrgico fue liberada una banda fibrosa que la interpretamos como el ligamento escapular transverso inferior. Evolucionó satisfactoriamente y sigue jugando a nivel selección. Su última evaluación muscular hablaba de un déficit del infraespinoso de un 10% que él no reconocía funcionalmente.

Caso 2: corresponde a otro voleybolista de la selección de país extranjero que nos llega con 8 meses de evolución y que requirió el mismo tratamiento. El hallazgo quirúrgico fue similar.

Caso 3: jugador de rugby que luego de 7 meses de una fractura de clavícula tenía limitado y dolorido el hombro del lado de la fractura. Nuestro diagnóstico fue de atrapamiento del nervio supraescapular en el callo fracturario. Dado que no aceptó la cirugía se lo derivó a recuperación sin grandes resultados evolutivos a los controles posteriores.

Caso 4: jugador de voley y tenis recreacional con dolor e impotencias funcional de 4 años de evolución. El EMG hablaba de muy severa denervación, esto, el tiempo de evolución y la poca capacidad del paciente, que no entendía ni ayudaba a la recuperación, nos hizo desistir de todo tratamiento quirúrgico.

Caso 5: jugador de pelota a paleta que tenía como antecedentes dos cirugías artroscópicas. La primera de ellas se la hicieron por un síndrome de fricción subacromial. La segunda por una lesión de SLAP, pero por la ubicación de los implantes y la gran limitación de la rotación externa sospechamos un retensado del ligamento glenohumeral superior. El EMG nos decía que había compromiso de los dos nervios, pero el hallazgo quirúrgico fue mucho más grave: los dos músculos estaban desinsertados del húmero. Si bien fue muy dificultoso reinsertarlos, consideramos que el no hacerlo haría que la retracción con deslizamiento, fundamentalmente del infraespinoso, no solucionaría la causa del conflicto. Anduvo bien por dos años, siguió jugando a la paleta y volvió a la consulta por una ruptura de la porción larga del bíceps. No le encontramos ninguna relación con su patología anterior.

Caso 6: jugador de tenis que evolucionó favorablemente con tratamiento incruento.

Caso 7: profesora de educación física que llevaba dos años de una operación de hernia cervical pero dos años de una operación de hernia cervical pero que siempre había quedado con limitación y dolor del hombro izquierdo. Presentaba hipotrofia del supraespinoso e infraespinoso, e incluso en menor medida del deltoides. Esta característica del deltoides nos hacía dudar sobre nuestro diagnóstico. Había una evidente compresión del nervio supraescapular. Está evolucionando lenta pero satisfactoriamente. Lleva actualmente 4 meses de evolución.

Tratamiento:

El tratamiento inicial debería ser en todos los casos conservador. Reposo deportivo, antiinflamatorios, mejorar el rango de movimiento articular y fortalecer todos los músculos estabilizadores del hombro, siempre respetando la premisa del no dolor. Deberíamos realizar lo opuesto al gesto deportivo, comenzando primero por la reeducación concéntrica y luego pasara a la excéntrica.

Debemos tener muy claro que la base de la reeducación está en la escápula.

Se mantiene la movilidad glenohumeral y se fortalecen los músculos rotadores, el deltoides y los músculos periescapulares. Dramatizamos la importancia de la postura con ejercicios de retracción escapular, fortalecemos trapecio, romboides y serratos.

Se debe mantener la rehabilitación de la escápula una vez mejorado para evitar recidivas.

Ante la persistencia de los síntomas habrá que hacer un minucioso análisis para determinar que tipo de cirugía es la más conveniente y la menos agresiva. Decidida la cirugía, nunca prometer al paciente la recuperación total pues tal cosa será improbable. En casi todos los casos perderán un porcentaje de la función del hombro.

A la cirugía hay que ayudarla: si no recuperamos primero, fracasamos después. Así le avisamos al paciente cuando ante l decisión quirúrgica quiere suspender la recuperación.

El abordaje quirúrgico será diferente según se trate de una compresión por encima o por debajo de la espina del omóplato.

Últimamente algunos autores refieren haber tenido éxito solucionando la lesión tipo SLAP por vía artroscópica, sin la necesidad de abordar a cielo abierto los casos de compresión por gangliones. Con el explorador comprueban el tamaño de la lesión y si es grande con el shaver realizan el debridamiento y la evacuación del ganglión.

Pensamos que la proximidad de las ramas del nervio supraescapular a la parte posterior de la glena es de riesgo y por lo tanto preferimos no hacerlo.

Nosotros comenzamos invariablemente por la artroscopia diagnóstica.

Si nos encontramos con la lesión de SLAP la solucionamos, pero aún así invariablemente hacemos un abordaje basado en la clínica. Si tiene debilidad o atrofia de ambos músculos, supraespinoso e infraespinoso, hacemos un abordaje superior.

Colocamos al paciente en decúbito dorsal en posición de silla de playa y hacemos una incisión centrada en la espina el omóplato.

El trapecio puede ser elevado subperiósticamente. Usualmente debajo del trapecio nos encontramos con una almohadilla de grasa que deberemos separar y podremos palpar sin dificultad el foramen con el ligamento escapular transverso.

La arteria y vena supraescapular pasan por arriba del ligamento y deberán ser separadas para no dañarlas.

Se coloca una sonda acanalada curva protegiendo el nervio y se corta el ligamento sin dificultad. Se procede al cierre una vez finalizada la liberación. Es importante la reinserción del trapecio con puntos transóseos que fijen muy bien la estructura para poder hacer una rehabilitación precoz.

Si el atrapamiento es por debajo de la espina del omóplato preferimos el abordaje posterior. Hacemos una incisión que comienza en la espina del omóplato en el ángulo posterior y lateral de la incisión del deltoides y seguimos 4 cm hacia abajo paralelo a las fibras del músculo.

Es muy importante no seguir más allá de los 4 cm por el gran riesgo de lastimar el nervio axilar. Una vez abierto el deltoides nos encontramos con el infraespinoso, con sus fibras transversales.

Se debe continuar con una disección de la parte superior del infraespinoso para poder llegar así a visualizar el foramen espinoglenoideo previa separación del músculo hacia abajo. Este es el momento en que se visualiza el ganglión y deberemos estar seguros de seguirlo hasta su comunicación con la glena.

Se palpará de rutina el foramen para descartar la posibilidad de otro ganglión más pequeño o la presencia de un ligamento escapular inferior que se cortará haya o no compresión anatómica visible.

Post-operatorio:

Se inmoviliza con cabestrillo por unas 3 semanas. Les permitimos realizar movimientos de flexoextensión de codo y movilización pasiva de hombro desde el primer día de operado. Cuando consideramos que las partes blandas están cicatrizadas comenzamos con el fortalecimiento exhaustivo de todo el miembro con el fin de restaurar el equilibrio dinámico de la articulación. Hacemos evaluaciones isocinéticas periódicas con el fin de balancear adecuadamente las estructuras. La rehabilitación funcional la iniciamos con bandas elásticas, en principio con ejercicios isométricos, luego isotónicos y en últimas etapas con ejercicios excéntricos a predominio del infraespinoso. Dado lo poco frecuente de esta patología, no trasladar nuestra responsabilidad al kinesiólogo. Debemos hacer un seguimiento riguroso pues una mala rehabilitación significará el fracaso.

Conclusiones:

Es una patología poco frecuente.

El que no la tiene en cuenta no la diagnostica.

Si nos acostumbramos a mirar el hombro desde atrás será más fácil diagnosticarla.

La escápula nos da mucha información si se la sabemos pedir.

El diagnóstico se basa en la clínica, el EMG y la RNM.

El SANS lleva a la atrofia de los dos músculos, supraespinoso e infraespinoso.

La compresión luego de la espina del omóplato cursará con debilidad o atrofia del infraespinoso.

El tratamiento deberá ser siempre conservador.

Ante el fracaso se planteará la cirugía.

El éxito ante esta patología no depende de una buena cirugía sino de la prevención de la misma a través de una modificación de los sistemas de entrenamiento cuando las circunstancias así lo requieran.

La prevención se basará en el fortalecimiento de todos los músculos opuestos al gesto deportivo habitual y repetitivo. En este caso específico se deberá trabajar primero en los rotadores externos del hombro y en segunda instancia en los estabilizadores de escápula.

Es de primordial importancia mantener la escápula en la posición de mayor aducción posible.

Summary:

Injuries to the shoulder are very often in athletes, but not supraescapular nerve entrapment. We should think about in the case our patients do not improve with treatment. 

As supraescapular entrapment is never thought we always treat chronic cases. We are sure acute cases will increase statistically if shoulder were evaluated standing behind the patients fating his back. We will get a lot of data only if we know how to look for it. 

Clinical exam, electromyography and MRI are the best tools for diagnosis. 

Anesthetic blocking of the supraescapular nerve could also help. 

We always preferred conservative treatment and if this failed we will think in surgical instances. 

The supraescapular entrapment syndrome will determine atrophy of both, the supraescapular and the infraescapular muscles; while compression of the nerve after the scapular spine will determine atrophy or weakness of the infraescapular muscle only. 

Depending on the site of the compression we will use different approaches. 

Patients should know that they will not have pain but biomechanics of the shoulder may remain altered.