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Patología de la Encrucijada Posterior del Tobillo

Estudio en el que se encuadra esta patología muchas veces confusa y multifactorial por las características anatómicas y funcionales de la región.


Cola Astrágalo

Anatomía Regional:

Estructuras involucradas:
OS TRIGONUM
COMPLEJO TRIGONAL
TUBÉRCULO POSTERO EXTERNO
MECANISMO DE PRODUCCION:
Mecanismo de producción:

Fractura de la pared posterior de la tibia 

Peritrigonitis tendinopatias posteriores. (flexor del hallux). (tenosinovitis estenosante, aguda y crónica 

Fx tuberculo post ext. 

Bursitis preaquiliana 

Síndrome del tunel del tarso 

Tendinitis de los peroneos 

Osteocondritis del astrágalo 

haglund - sever 

Secuela de esguince 

Vasculopatía 

Neuropatía 

Inestabilidad anterior ( por la traslación al frenar). 

Subluxación de los tendones peroneos

Sinominia:
1 - OS INTERMEDIUM TARSI
2 - TALUS ACCESORIUS
3 - TALUS SECUNDARIO
4 - FRACTURA DE SHEPARD
Se trata de una región que tiene la característica de producirse su osificación mediante la aparición de un centro secundario entre los 11 y 13 años en los varones y entre los 8 y 11 en las niñas; estando completada la misma a los 14 años.
Tiene la particularidad de que ambos núcleos segmentados se hallan separados por una delgada capa de cartílago con su radiotransparencia, lo que en algunos casos da la impresión de separación anatómica.
Semilogía y Clínica:
Salvo en la fractura subita de un hueso trigono unido (fractura de shepard), el comienzo de los sintomas es gradual.
El dolor se manifiesta en general al realizar una flexión plantar forzada por múltiples mecanismos o circunstancias.
En general el paciente concurre manifestando dolor en la región del aquiles, pero difiere del mismo por producirse un dolor por hiperflexión y el otro por elongación de las estructuras posteriores.
El diagnóstico se basa fundamentalmente en la correcta examinación del paciente, una prolija palpación de todos los elementos anatómicos y en una reproduccion exacta del mecanismo de lesión.
Estudios complementarios:
se solicitaron rx de rutina, frente y perfil y oblicua en 30º comparativas.
En algunas ocasiones se solicitara el perfil en flexión dorsal y plantar máxima para corroborar la fricción.
por otro lado la rx nos permitirá ver si se trata de una lesión aguda o crónica

La resonancia magnética nos ha de aportar también una buena cantidad de información accesoria a fin de aclarar aun más el diagnostico.
En algunas ocasiones es de utilidad solicitar un centellograma óseo en tres fases, lo que nos facilitara un mejor diagnostico y localización.

Tratamiento:
Generalmente la solución planteada es mediante una incisión paraaquiliana externa por la que se realiza la exeresis del fragmento involucrado, no pudiendo en nuestras manos corroborar las demás estructuras en su totalidad.
Este procedimiento si bien no es de extrema dificultad, algunas veces no nos deja totalmente satisfechos.
Tratamiento artroscopico:
Debido a la superposición de estructuras, en algunos casos el diagnostico diferencial es de suma dificultad.
Creemos que cuando hallamos descartado alguna de las patologías más relevantes, es de buena práctica la realización de un tratamiento artroscopico, ya que este nos permite solucionar minuciosamente el problema, evitando una recidiva inútil o un posoperatorio insidioso.
Esta vía nos permitió investigar y solucionar la tendinitis o adherencias de flexor del hallux, como así también realizar la resección del impingement posterior de tobillo, e incluso mediante la utilización del shaver, realizar la abrasión de la osteocondritis posterior de tibia, la que no aparecía en ningún estudio complementario.


Introducido por parisién por primera vez en 1985 (2) desde allí fue mejorándose su técnica hasta nuestros días.
Hallazgos:
Necrosis del fragmento
Interrupción de la sincondrosis entre los dos fragmentos 
Tenosinovitis del flexor del hallux, el que transcurre entre los dos tubérculos, en su cara posterior Pseudoartrosis de la unión con bordes irregulares
Osteocondritis laminar del borde posterior del plafond tibial.