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Lesiones Crónicas del Tendón de Aquiles

Por los Dres: Arnoldo Albero | Roberto Avanzi | Guillermo Gotter | Efraín Sanchez | Jorge Vasquéz

Resumen:

Presentamos nuestra experiencia sobre 126 casos de tendinitis crónica del tendón de Aquiles desde 1986 a 1996 inclusive. 

De los 126 casos fueron operados 57. el 86% de los operados sanaron antes de los 3 meses. El abordaje fue a cielo abierto, resecamos las zonas necróticos o degeneradas según nuestro criterio, consideraron que todo tejido anormal debe ser extirpado y suturamos las lesiones longitudinales. No hacemos refuerzos a menos que falte más de un 40% de las fibras tendinosas. Nuestro seguimiento fue de 1 año como mínimo y de 9 como máximo. 

Nuestros resultados fueron muy buenos en un 95%, buenos en un 22%, regulares 11% y malos 8%. Mencionamos: Nuestra conducta médica, kinésica, física, deportiva, la necesidad de realizar una prevención evolutiva, los fundamentos de la decisión quirúrgica, imposibilidad de realizar una misma técnica quirúrgica por la variedad de lesiones encontradas. 

Resaltamos la necesidad de pedir siempre un hepatograma, coagulograma, ácido úrico, reumatograma y lípidograma para tratar de conocer la etiopatogenia y la convicción de que por ahora el tratamiento de las tendinitis crónicas de Aquiles, se sigue basando en la observación empírica y en la propia experiencia, pues aún no tenemos parámetros concretos de tratamientos. NECESITAMOS MAS CIENCIA. 

Introducción: 

Las causas de la tendinitis son múltiples y conocidas, como así también la forma de aparición. 

Los pacientes siempre refieren que sintieron un “tironcito”, pero pueden seguir jugando, otros hablan de un dolor progresivo. No recuerdan ningún antecedente traumático severo que justifique este dolor. Lo común es que puedan jugar, pero luego de un período poscompetitivo quedan cada vez más doloridos, hasta que se les hace imposible la práctica deportiva. Para este momento, ya pasaron por varias consultas, se han hecho infinidad de sesiones de kinesiología, yesos y/ o infiltraciones. 

Siempre están los que se pararon espontáneamente o por indicación médica, pero que luego de 1 o 2 meses cuando ya no tenían dolor para las actividades cotidianas reiniciaban el deporte y al poco tiempo estaban igual que antes. 

Es indudable que esta limitación progresiva se cebe a microtraumatismo repetitivos que van produciendo reparaciones fibrosas múltiples que obviamente alteran la residencia y la irrigación del tendón. 

La ruptura del tendón será la forma terminal del proceso crónico en evolución. 

Ante la ruptura consumada, el traumatólogo decide la cirugía sin investigar las causas que llevaron a esa patología y quizás ésta sea la razón por la cual todavía hoy no tengamos resuelta esta enfermedad. Desconocemos aún su verdadera Etiopatogenia. 

Los estudios anatomopatológicos deberán ser siempre de rigor y evaluados por patólogos avezados. 

Un 76% de los casos estudiados presentaron algún tipo de lesión degenerativa por afecciones de diversa índole, ej.: inflamatorio, gotoso, reumático, infeccioso, dislipidémico, etc. 

A todos les pedimos en forma invariable una rutina de sangre con hepatograma completo, ácido úrico, perfil lípido, coagulograma completo y factores reumáticos. En el 67% de los casos alguno de estos parámetros aparecía alterado y nuestro primer tratamiento fue normalizado. 

Material y métodos: 

Evaluamos 126 casos de tendinitis crónica, atendidos entre los años 1986 y 1996. del total, 123 fueron varones y 3 mujeres, la edad promedio fue de 33 años (19 a 50). 

De los 126 casos, 57 fueron operados. El 86% de los no operados (69 casos) sanaron antes de los 3 meses. 

De los 57 operados la patología se encontraba entre los 2 y 6 cm de la inserción calcánea, salvo en 4 casos en que encontramos una desinserción parcial. 

Si bien sólo un 34% del total tenían efectuada una ecografía, sólo en el 53% coincidía el informe ecográfico con hallazgo quirúrgico (el estudio no nos da seguridad salvo que lo haya efectuado alguno de nuestros ecografistas de confianza). 

Si bien pedimos Resonancia Nuclear Magnética en sólo 21 casos, el diagnóstico fue acertado en 18 (86%), en los otros 3 (14%) dio un falso negativo, ya que se trataba de estadíos. Por lo tanto había que pensar que la R.N.M. no es determinante de la patología en los estadíos I y II. El futuro y una casuística más importante, determinará su verdadero valor diagnóstico. 

El tratamiento quirúrgico fue por abordaje longitudinal paratendinoso y dependiendo de la lesión encontrada. 

Clínica: 

Hay 3 estudíos: 

I- Peritendinitis. Engrosamiento del tendón con o sin crepitación, la tratamos simplemente con la liberación del peritendón. 

II- Tendinosis. Clínicamente el tendón se presenta con la típica deformidad en huso y quirúrgicamente es necesario resecar los tejidos necróticos y degenerados, según criterio. Histológicamente se presenta con inflamación del tejido peritendinoso con área de degeneración mucoide y lipídica. También hay una proliferación de neocapilares e histiocitos que invaden el tendón. 

III- Tendinosis + Ruptura. se presenta como una mezcla agravada de las dos lesiones anteriores. Aparecen ya lesiones macroscópicamente visibles del tendón. Aquí también resecamos las zonas necróticas o degeneradas, considerando que todo tejido anormal debe ser extirpado y suturado las lesiones longitudinales, no hacemos refuerzo a menos que falte más de un 40% de las fibras tendinosas. 

En nuestro caso más grave, tuvimos que resecar 4 cm de tendón y crear uno nuevo, ya que la infección lo había destruido. En este caso el informe ecográfico hablaba de fibrosis y engrosamiento tendinoso, cuando en realidad no había tendón alguno, sólo fibras desgarradas, lo resolvimos con una variante de la técnica de Bosworth. 

La realidad es que nunca sabemos lo que vamos a encontrar en el abordaje. En la mayoría de los casos el hallazgo no coincidió con nuestra expectativa; siempre era más grave de lo esperado. 

Tratamos de movilizar precozmente. Ya no quedan dudas que haciéndolo así se favorece el proceso regenerativo del tendón. En los únicos casos que hemos, obviamente, inmovilizado, fueron los casos de desinserción calcánea y aquellos donde había más de un 40% de tendón destruido y efectuamos plásticas de refuerzo. 

El régimen posoperatorio lo manejamos según los hallazgos quirúrgicos, pero generalmente no usamos inmovilización alguna. A las 48 horas comenzamos con movilidad pasiva y activa adherencias y contracturas, pero no lo dejamos apoyar hasta las 2 o 3 semanas siguientes y siempre con un taco de 2 a 3 cm de alto. Le permitimos bicicleta y natación según tolerancia, el trote se lo autorizamos a los 3 meses del posoperatorio y únicamente sobre césped. En el resto de los casos el cirujano es el que decide apoyo según los hallazgos. 

Consideramos que los resultados son: 

Muy buenos: Retornan a la actividad deportiva sin limitación alguna (59%). 

Buenos: Tienen movilidad total, pero a veces tienen alguna molestia al enfriarse luego de actividad deportiva y/ o presenta una limitación de la dorsiflexión de hasta 5º a 10º (22%). 

Regular: Son aquellos que tienen dificultad en la exigencia máxima en forma habitual y a veces en lo cotidiano (11%). 

Malos: Tienen molestias en lo cotidiano y se sienten igual o peor que antes de la cirugía (8%). 

Los malos resultados coinciden con los casos en que hubo complicaciones (infección y necrosis de piel). 

Discusión: 

La metodología de entrenamiento moderno ha incrementado las lesiones tendinosas. Se entrena mucho tiempo y en piso duro. No queda duda que ante esta evidencia habría que modificar el programa de entrenamiento dándole a los deportistas mayor tiempo de recuperación, calzado y piso adecuado. 

Trabajar mucho en elongación y evitar inmovilizaciones, son formas de prevención evolutiva pues el tendón y esto, está científicamente demostrado, responde bien a la tensión y al movimiento. 


El mejor ejercicio “debe” respetar el dolor. Pero lo más importante: hay que obligar al deportista a que “escuche a su tendón”, ¡siéntalo! Es la indicación obligada y así estaremos cumpliendo con nuestra conducta preventiva. 

La mayor dificultad para el médico será decidir cuándo un deportista con lesión de Aquiles está en condiciones de jugar. 

Nosotros decimos, que si el dolor es tolerable y no aumenta después de un entrenamiento, puede jugar. 

Pero, si el dolor es importante luego de la actividad física, se lo debe parar y comenzar con un tratamiento intensivo. 

El programa de entrenamiento con ejercicios excéntricos y elongaciones es efectivo. No existen estudios experimentales que así lo demuestren, pero nuestra experiencia nos dice que sí. 

Un buen plan de trabajo médico-kinésico-físico, bien supervisado, nos ha llevado casi siempre al éxito. Además, no hay otras posibilidades, por lo tanto debemos insistir en ello. 

El mensaje sobre el tendón ha sido bien estudiado, demostrándose que no ejerce ningún efecto beneficioso sobre la tendinitis. No obstante, hay enfermos que dicen sentirse mejor después de éste. Nosotros creemos que les da fundamentalmente la sensación de sentirse tratados, por lo tanto, lo manejamos según las características del paciente. 

Usamos la fisioterapia en forma racional ya que al igual que los masajes hace sentir al enfermo controlado y contenido, pero hay poca evidencia científica que ello produzca un real efecto regenerativo del proceso tendinoso. 

Hemos realizados infiltraciones corticoanestésicas con resultados variables. Actualmente, recomendamos hacerlas con precaución y criterio. Nunca infiltrar un tendón a presión. Si al apretar el émbolo hay resistencia lo más probable es que la aguja esté intratendinosa y si insistimos en presionar, produciremos seguramente una degeneración local, con necrosis o ruptura del tendón. Nunca usamos corticoides de depósito y siempre le damos 2 o 3 días de reposo deportivo posinfiltración. Los resultados obtenidos con la radioterapia antiinflamatoria no fueron satisfactorios por lo que la utilizamos en raras ocasiones. 

Conclusiones: 

NECESITAMOS MAS CIENCIA. Hay que controlar el tipo de entrenamiento. Son difíciles de tratar. Son frecuentes las recidivas. Nunca dejar de pedir una rutina de sangre con hepatograma completo y factores reumáticos. Es un proceso de larga data. Tiene que ser manejado por un médico con experiencia, termina frecuentemente en la ruptura. una lesión crónica de Aquiles de más de 3 meses de evolución, debe ser explorada quirúrgicamente. No conformarse con solucionar quirúrgicamente el problema; siempre hay que investigar la causa. En los casos operados realizar siempre la anatomía patológica por patólogos de experiencia. La naturaleza degenerativa del tendón será sin duda la clave para su futuro tratamiento. El día que conozcamos su Etiopatogenia conoceremos la mejor forma de tratarlo. Evitar la actividad abusiva no es suficiente. Por ahora es una de las tantas enfermedades del deportista en que no tenemos soluciones concretas.